A judicialização na saúde suplementar poderá alcançar a cifra de 1,2 milhão de novas ações anuais até 2035, conforme projeção do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (Iess). O levantamento aponta um crescimento de 112% no volume de litígios entre 2020 e 2024. Somente no último ano, foram ajuizadas 298,7 mil novas demandas, o que equivale à instauração de um processo a cada um minuto e 45 segundos.
As principais causas que motivam os litígios permanecem consistentes, com destaque para negativas de cobertura de medicamentos (35%) e tratamentos médico-hospitalares (30%). Em seguida, figuram questionamentos sobre reajustes contratuais (20%), fornecimento de órteses, próteses e materiais especiais (10%) e serviços de home care (5%). Geograficamente, a maior concentração de processos está na Região Sudeste, liderada pelo estado de São Paulo, que responde por 38% do total. O Rio de Janeiro (15%) e Minas Gerais (9%) aparecem na sequência, seguidos pelo Rio Grande do Sul, com 8% das ações.
O estudo considera as recentes alterações no cenário jurídico, como as Súmulas Vinculantes 60 e 61 e o acórdão da ADI 7.265 do Supremo Tribunal Federal (STF). Tais decisões consolidaram o entendimento da “taxatividade mitigada” do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estabelecendo que a lista de coberturas obrigatórias, embora taxativa, admite exceções. Para a cobertura de um tratamento não previsto no rol, o STF determinou a necessidade de comprovação de que o procedimento é a única opção terapêutica, possui embasamento em evidências científicas de alto nível e recomendação médica. A jurisprudência também reforçou a exigência de análise administrativa prévia e consulta ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (Nat-Jus) para certas demandas.
Segundo José Cechin, superintendente executivo do Iess, a jurisprudência recente introduz maior racionalidade técnica ao sistema. Contudo, ele adverte que, sem uma mudança de conduta por parte das operadoras para aplicar as decisões do STF e sem um alinhamento efetivo entre o Judiciário, os órgãos reguladores e as empresas, os esforços para conter a judicialização serão ineficazes, sendo preciso atacar as causas do problema.
Diante desse quadro, o Iess projeta três cenários para 2035: um pessimista, com 1,2 milhão de processos anuais; um intermediário, com 400 mil ações; e um otimista, com a redução para 170 mil processos anuais, condicionado ao uso ampliado de métodos como mediação e resolução alternativa de disputas. Para mitigar o contencioso, o instituto recomenda a implementação de ferramentas como a resolução administrativa obrigatória, esgotando-se essa via antes do recurso ao Judiciário, e a criação de um Conselho Nacional de Desjudicialização da Saúde Suplementar (CNDSS), com representação paritária de membros do Judiciário, operadoras, beneficiários e especialistas.
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